高額療養費

小俣 智子さん
武蔵野大学人間関係学部社会福祉学科専任講師
小児がんネットワーク『MN(みんななかま)プロジェクト』代表

高額療養費制度

私たちが窓口で支払う3割負担には、自己負担限度額が決められています。高額療養費制度とは、窓口で一旦支払った医療費の一部が後で戻ってくる制度のことです。簡単に言うと、3割負担の医療費がある額を超えた場合、助成してくれる制度のことです。入院の場合は、手続きをすれば最初から限度額のみの支払いで済みます。手続きには診療した月から2年以内に行う期限があったり、その他さまざまな条件があります。まずは、自分の保険がどの種類なのか、窓口はどこかを保険証を見て確認しましょう。親切な病院は、この制度が使えることをきちんと説明してくれますが、すべての病院が説明してくれるわけではありません。利用できる条件などについては、病棟事務や入退院窓口、医療ソーシャルワーカーなどに聞きましょう。保険証があれば誰でも利用できるので、必ず知っておいてほしい制度です。

対象者自己負担限度額(月額)多数該当(4ヶ月目以降)
上位所得者150,000円+(医療費-500,000円)×1%83,400円
一般80,100円+(医療費-267,000円)×1%44,400円
低所得者35,400円24,600円

制度のポイント

この制度を利用するにあたってはいくつかポイントがあります。

  1. 医療費のみが適用になるため、食事標準負担額や差額ベッド代など保険外の費用は対象外になる。
  2. 所得によって自己負担限度額は異なる
  3. 月ごと、入院と外来は分けて、また各病院、各診療科ごとにそれぞれ計算する。
    例)9月15日までA病院に入院(10万円)し、翌日からB病院の外科(7万円)と内科(4万円)に通院した場合
    ⇒A病院入院分(10万円)のみが申請対象です。
  4. 多数該当とは、過去12ヶ月以内に該当する月が3回を超えた場合、4ヶ月目からは限度額が下がり、さらに負担が軽減される。

申請窓口

申請窓口は下記の通りです。保険の種類によって異なりますので確認の上、連絡して下さい。

保険の種類窓口
国民健康保険市区町村の役所・役場
共済組合各組合窓口
全国健康保険協会管掌健康保険
(旧政府管掌健康保険)
社会保険事務所
(まず勤務先に相談してください)
組合管掌健康保険各健康保険組合
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